KOMPLIKASI DAN PENYULIT PADA KEHAMILAN TRIMESTER III

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai suatu kelainan yang berbahaya. Yang dimaksud dengan perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda.

Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya.

Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun.

Perdarahan antepartum dikelompokan sebagai berikut :

Perdarahan yang ada hubungannya dengan kehamilan

• Plasenta previa
• Solusio plasenta
• Perdarahan pada plasenta letak rendah
• Pecahnya sinus marginalis
• Pecahnya vasa previa

Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan

• Pecahnya varises vagina
• Perdarahan polipus servikalis
• Perdarahan perlukaan serviks
• Perdarahan karena keganasan serviks

Frekuensi perdarahan antepartum sekitar 3%-4% dari semua persalinan, sedangkan kejadian perdarahan antepertum di rumah sakit lebih tinggi karena menerima rujukan.

Penanganan perdarahan antepartum memerlukan perhatian karena dapat saling mempengaruhi dan merugikan janin dan ibunya. Setiap perdarahan antepartum yang dijumpai oleh bidan, sebaiknya dirujuk ke rumah sakit atau ke tempat dengan fasilitas yang memadai karena memerlukan tata laksana khusus.

PLASENTA

Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal ± 2,5 cm dan berat rata-rata 500 gram. Plasenta berhubungan dengan tali pusat, jika letak tali pusat ditengah plasenta maka keadaan ini disebut insertio sentralis, jika letak tali pusat agak ke pinggir, disebut insertio lateralis, dan bila dipinggir disebut insertio marginalis. Namun, terkadang tali pusat terletak diluar plasenta dan hubungan antara tali pusat dan plasenta melalui selaput janin, jika demikian maka keadaan ini disebut insertio velamentosa.

Fungsi plasenta ialah mengusahakan janin tumbuh dengan baik. Untuk pertumbuhan ini dibutuhkan adanya penyaluran zat asam, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu ke janin, dan pembuangan CO₂ serta sampah metabolisme janin ke peredaran darah ibu.

Fungsi plasenta, antara lain

• Sebagai alat yang memberikan nutrisi pada janin (nutritif)
• Sebagai alat yang mengeluarkan sisa metabolisme (ekskresi)
• Sebagai alat yang memberikan zat asam dan mengeluarkan CO₂ (respirasi)
• Sebagai alat yang membentuk hormon
• Penyalur antibodi ke janin

PERDARAHAN YANG ADA HUBUNGANNYA DENGAN KEHAMILAN

A. SOLUSIO PLASENTA

Pengertian

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal dengan istilah abruptio plasenta atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat lepas seluruhnya yang disebut solusio plasenta totalis atau terlepas sebagian yang disebut solusio plasenta parsialis atau terlepas hanya pada sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis.

Pelepasan sebagian atau seluruh plasenta dapat menyebabkan perdarahan baik dari ibu maupun janin. Kejadian ini merupakan peristiwa yang serius dan merupakan penyebab sekitar 15% kematian prenatal. 50% kematian ini disebabkan oleh kelahiran prematur dan sebagian besar dari sisa jumlah tersebut meninggal karena hipoksia intrauterin. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu maupun janin.

Penyulit terhadap ibu dapat dalam bentuk :

• Berkurangnya darah dalam sirkulasi darah umum
• Terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan nadi dan pernapasan
• Penderita tampak anemis
• Dapat menimbulkan gangguan pembekuan darah, karena terjadi pembekuan intravaskuler yang diikuti hemolisis darah sehingga fibrinogen makin berkurang dan memudahkan terjadinya perdarahan
• Setelah persalinan dapat menimbulkan perdarahan postpartum karena atonia uteri atau gangguan pembekuan darah
• Menimbulkan gangguan fungsi ginjal dan terjadi emboli yang menimbulkan komplikasi sekunder
• Peningkatan timbunan darah dibelakang plasenta dapat menyebabkan rahim yang keras, padat dan kaku
• Penyulit terhadap janin dalam rahim, tergantung luas plasenta yang lepas, dimana dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai kematian janin dalam rahim.

Perdarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban, yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar, atau tersembunyi dibelakang plasenta membentuk hematoma retroplasenter. Hematoma retroplasenter yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, atau kedua-duanya atau perdarahannya menembus selaput ketuban masuk kedalam kantung ketuban. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan pada umumnya lebih berbahaya daripada solusio plasenta dengan perdarahan keluar.

Solusio plasenta dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu :

1)      Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, biasanya pada jenis ini keadaan penderita lebih jelek, plasenta terlepas luas, uterus keras/tegang, sering berkaitan dengan hipertensi.

2)      Solusio plasenta dengan perdarahan keluar, pada jenis ini biasanya keadaan umum penderita relatif lebih baik, plasenta terlepas sebagian atau inkomplit dan jarang berhubungan dengan hipertensi.

Etiologi/penyebab

Etiologi solusio plasenta belum diketahui. Keadaan berikut merupakan faktor predisposisi/pemicu timbulnya solusio plasenta, yaitu:

Trauma langsung terhadap uterus ibu hamil

• Terjatuh terutama tertelungkup
• Tendangan anak yang sedang digendong
• Trauma eksternal lainnya

Traum kebidanan, artinya terjadi karena tindakan kebidanan yang dilakukan

• Setelah dilakukan versi luar
• Setelah memecahkan ketuban
• Persalinan anak kedua hamil kembar

Faktor predisposisi

• Hipertensi esensialis atau hipertensi
• Tali pusat pendek
• Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
• Hamil pada usia lanjut
• Multiparitas
• Bersamaaan dengan pre-eklampsia atau eklampsia
• Defisiensi asam folat

Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan menyebabkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau tidak mengakibatkan gawat janin.

Gambaran klinik

Solusio plasenta ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak (plasenta terlepas kurang dari ¼ luasnya), sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. Walaupun demikian bagian-bagian janin masih muda teraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam  yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan plasenta previa yang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.

Solusio plasenta sedang

Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum sampai duapertiganya luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti pada solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam nampak sedikit , seluruh perdarahannya mungkin mencapai 1000ml. Ibu mungkin telah jatuh kedalam syok, demikian pula janinnya kalau masih hidup dalam keadaan gawat.

Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda persalinan telah ada, dan persalinan itu akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan terjadi pada solusio plasenta berat.

Solusio plasenta berat

Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Terjadinya sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya, malah perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal. Solusio plasenta berat dengan couvelaire uterus terjadi gangguan kontraksi dan atonia uteri.

Diagnosis

Diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan dengan melakukan :

a. Anamnesa

• Terdapat perdarahan disertai rasa nyeri
• Terjadi spontan atau karena trauma
• Perut terasa nyeri
• Tampak anemis
• Diikuti penurunan sampai terhentinya gerakan janin dalam rahim

b. Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik umum

• Keadaan umum penderita tampak tidak sesuai dengan jumlah perdarahan
• Tekanan darah menurun, nadi dan pernapasan meningkat
• Penderita tampak anemis

Pemeriksaan khusus

• Palpasi abdomen

Perut tegang terus menerus

Terasa nyeri saat di palpasi

Bagian janin sukar ditentukan

• Auskultasi

Denyut jantung janin bervariasi dari asfiksia ringan sampai berat

• Pemeriksaan dalam

Terdapat pembukaan

Ketuban tegang menonjol

c. Pemeriksaan penunjang, dengan ultrasonografi dijumpai perdarahan antara plasenta dengan dinding abdomen

Tanda dan gejala solusio plasenta berat

• sakit perut terus menerus
• nyeri tekan pada uterus
• uterus tegang terus menerus
• perdarahan pervaginam
• syok
• bunyi jantung janin tidak terdengar lagi
• air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan karena bercampur darah

Pada solusio plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala perut itu lebih nyata, seperti sakit perut terus menerus, nyeri tekan pada uterus dan uterus tegang terus menerus. Akan tetapi dapat dikatakan tanda ketegangan uterus yang terus menerus merupakan tanda satu-satunya yang selalu ada pada solusio plasenta, juga ada pada solusio plasenta ringan. Menegakkan diagnosis solusio plasenta dengan menggunakan ultrasonografi sangat membantu apabila mengalami keragu-raguan dalam menegakkan diagnosis.

Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung.  Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

Komplikasi pada ibu

• Perdarahan
• Variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok
• Perdarahan tidak sesuai dengan keadaan penderita yang anemis sampai syok (waspada perdarahan tersembunyi)
• Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma
• Gangguan pembekuan darah
• Masuknya tromboplastin kedalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah intravaskuler dan disertai hemolisis
• Terjadi penurunan fibrinogen, sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah
• Oliguria
• Terjadinya sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang
• Perdarahan postpartum
• Pada solusio plasenta sedang sampai berat terjadi infiltrasi darah ke otot rahim, sehingga mengganggu kontraksi dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri
• Kegagalan pembekuan darah menambah beratnya perdarahan
• Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah. Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus couvelaire.

Komplikasi pada janin

• Perdarahan yang tertimbun dibelakang plasenta mengganggu sirkulasi dan nutrisi ke arah janin sehingga dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai berat dan kematian janin dalam rahim
• Rintangan kejadian asfiksia sampai kematian janin tergantung pada seberapa bagian plasenta telah lepas dari implantasinya si fundus uteri

Penatalaksanaan

Lakukan uji pembekuan darah, kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukan adanya koagulapati.

Transfusi darah segar

Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) lakukan persalinan segera.

Seksio caesarea dilakukan jika:

• janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap)
• janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat
• persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan

Partus pervaginam, dilakukan apabila :

janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah didasar panggul.

• Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala 2 dengan ekstraksi forcep/vakum
• Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari 2 cm
• Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus.
• Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian.

Sikap bidan dalam menghadapi solusio plasenta

Bidan merupakan tenaga andalan masyarakat untuk dapat memberikan pertolongan kebidanan, sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu maupun perinatal. Dalam menghadapi perdarahan pada kehamilan, sikap bidan yang paling utama adalah melakukan rujukan ke rumah sakit.

Dalam bentuk rujukan diberikan pertolongan darurat

• Pemasangan infus
• Tanpa melakukan pemeriksaan dalam/vaginal toucher
• Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan
• Mempersiapkan donor dari keluarga atau masyarakat
• Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk memberikan pertolongan pertama

B. PLASENTA PREVIA

Pengertian

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang tidak normal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Pembagian plasenta previa :

• Plasenta previa totalis : jika seluruh pembukaan (ostium uteri internum) tertutup oleh jaringan plasenta
• Plasenta previa parsialis : hanya sebagian pembukaan yang tertutup oleh jaringan plasenta
• Plasenta previa marginalis : tepi plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan
• Plasenta letak rendah : plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri internum, pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir

Tingkatan dari plasenta previa ini tergantung dari besarnya ukuran dilatasi serviks. Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik dilatasi serviks. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 2 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm karena dilatasi serviks telah melebihi tepi plasenta.

Pada keadaan ini, baik plasenta parsialis maupun totalis akan terjadi pelepasan sebagian plasenta yang tidak dapat dihindari, sebagai akibat dari pembentukan segmen bawah rahim dan dilatasi serviks. Pelepasan ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan yang disebut perdarahan antepartum.

Etiologi

Etiologi tentang mengapa plasenta tumbuh pada segmen bawah rahim tidak dapat diterangkan dengan jelas. Faktor resiko terjadinya plasenta previa antara lain adalah pertambahan usia ibu multiparitas. Dalam sebuah penelitian dari 314 wanita denagn paritas 5 atau lebih, Babinski (1999) melaporkan bahwa 2,2% insiden dari previa meningkat secara signifikan seiring dengan pertambahan usia masing-masing kelompoknya. Ekstrimnya, 1 dari 1500 wanita berusia 19 tahun kebawah dan 1 banding 100 pada wanita berusia lebih dari 35 tahun.

William dkk juga menerangkan bahwa dengan merokok resiko terjadinya plasenta previa meningkat 2x lipat. Teori yang diberikan adalah bahwa hipoksemi menyebabkan terjadinya kompensasi dari plasenta sehingga terjadi hipertropi.

Secara ultrasonografi pada usia kehamilan muda sering didapatkan adanya plasenta letak rendah. Hal ini disebabkan pada kehamilan muda segmen bawah rahim belum terbentuk, tetapi dengan meningkatnya usia gestasi, perlahan-lahan didapatkan perubahan letak plasenta.

Perubahan plasenta tampaknya terjadi karena pembesaran segmen atas rahim dan pembentukan segmen bawah rahim, sehingga disarankan bagi wanita hamil untuk melakukan USG pada usia kehamilan 32-34 minggu untuk melihat apakah terjadi perubahan letak plasenta atau tidak.

Faktor terpenting terjadinya plasenta previa adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua sehingga menyebabkan atrofi dan peradangan pada endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada :

• Multipara, terutama kalau jarak kehamilan yang pendek
• Pada mioma uteri
• Kuretase yang berulang-ulang

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta tumbuh/berimplantasi mendekati atau menutupi ostium internum untuk mencukupi kebutuhan janin. Implantasi palsenta pada segmen bawah rahim menyebabkan kanalis servikalis tertutup dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan.

Implantasi plasenta yang kurang baik disebabkan oleh :

• Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi
• Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan bagi plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin
• Villi korealis pada korion leave yang persisten

Gambaran klinik

• Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang, darah berwarna merah segar
• Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya
• Timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim
• Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak plasenta yang berada dibawah janin
• Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi, teraba jaringan plasenta

Diagnosis

Pemeriksaan inspekulo

Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum ataukah dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

Penentuan letak plasenta tidak langsung

Dapat dilakukan dengan radiografi, radio isotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemeriksaan radiografi dan radio isotop, ibu dan janin akan dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan ultrasonografi (USG) tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri sehingga cara ini dianggap sangat tepat untuk mengetahui letak plasenta.

Penentuan letak secara langsung

Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan hebat. Sehingga pemeriksaan secara langsung lewat pemeriksaat dalam harus dilakukan di meja operasi, dimana jari-jari masuk secara hati-hati ke dalam ostium uteri internum (OUI) untuk meraba adanya jaringan plasenta.

Komplikasi

Pada ibu

• Perdarahan pascasalin
• Syok hipovolemik
• Infeksi-sepsis
• Laserasi serviks
• Plasenta akreta
• Emboli udara (jarang)
• Kelainan koagulapati sampai syok
• Kematian

Pada anak

• hipoksia
• anemia
• prolaps tali pusat
• prolaps plasenta
• prenaturiotas atau lahir mati
• kematian

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan plasenta previa tergantung dari usia gestasi dimana akan dilakukan penatalaksanaan aktif, yaitu mengakhiri kehamilan (terminasi) ataupun mempertahankan kehamilan selama mungkin (ekspektatif).

Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan pemeriksaan dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah.

Perdarahan yang disebabkan oleh plasenta previa merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan dengan baik. Tindakan yang akan kita pilih tergantung dari faktor-faktor :

• jumlah perdarahan banyak/sedikit
• keadaan umum ibu/anak
• umur kehamilan/taksiran BB janin
• besarnya pembukaan/kemajuan persalinan
• tingkat plasenta previa
• paritas

Penanganan ekspektatif

kriteria

• keadaan umum ibu dan anak baik
• janin masih kecil
• perdarahan sudah berhenti atau masih sedikit sekali
• kehamilan kurang dari 37 minggu
• belum ada tanda-tanda persalinan

rencana penanganan

• istirahat baring mutlak
• infus dextrose 5% dan elektrolit
• spasmolitik, tokolitika, plasentotrofik, roborantia
• periksa Hb, HCT, C OT, golongan darah
• USG
• Awasi perdarahan terus menerus, TD, nadi dan DJJ

Penanganan aktif/terminasi

Yaitu kehamilan harus segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, bila keadaan umum ibu dan anak tidak baik, perdarahan banyak (lebih dari 500 cc), ada tanda-tanda persalinan, umur kehamilan lebih dari 37 minggu.

• Persalinan dengan seksio caesarea

Segera melahirkan bayi dan plasenta sehingga memungkinkan uterus berkontraksi dan perdarahan dapat segera dihentikan, selain itu juga mencegah terjadinya laserasi serviks. Misalnya pada penderita dengan perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara dan tingkat plasenta previa yang berat.

Indikasi SC

• Plasenta previa totalis
• Plasenta previa pada primigravida
• Plasenta previa janin letak lintang atau sungsang
• Anak berharga dan fetal distress
• Plasenta previa lateralis jika :

Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

Sebagian besaar OUI ditutupi plasenta

Plasenta terletak disebelah belakang

• Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir cepat
• Persalinan pervaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Dengan adanya penurunan kepala diharapkan dapat menekan plasenta pada tempat implantasinya didaerah terjadinya perdarahan selama proses persalinan berlangsung. Sehingga bagian terbawah janin berfungsi sebagai tampon untuk mencegah perdarahan yang lebih banyak.

Indikasi partus pervaginam

• Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecahkan (amniotomi) jika his lemah, berikan oksitosin per drip
• Bila perdarahan masih terus berlangsung, lakukan SC
• Tindakan versi Braxton-hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong kepada janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, janin masih kecil atau sudah meninggal dan tidak ada fasilitas untuk dilakukan operasi

C. PERDARAHAN KARENA PECAHNYA VASA PREVIA

Vasa previa adalah menyilangnya pembuluh darah plasenta yang berasal dari insertio velamentosa pada kanalis servikalis. Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa.

Untuk menegakan diagnosis vasa previa agak sukar dan memerlukan pengalaman, disamping jumlahnya tidak terlalu banyak bila dapat ditemukan pada pembukaan dalam, maka satu-satunya sikap adalah mengirim penderita ke rumah sakit untuk persalinan dengan primer seksio sesarea. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.

D. PECAHNYA SINUS MARGINALIS

Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar baru diketahui setelah persalinan pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap. Karena perdarahan terjadi pada saat pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar.

Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih  berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal.

Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.

PERDARAHAN YANG TIDAK ADA HUBUNGANNYA DENGAN KEHAMILAN

Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan tidak akan membahayakan janin dalam rahim, tetapi lebih memberatkan ibunya. Perdarahan yang terjadi dapat berlangsung sebelum hamil trimester ketiga.

Keadaan umum penderita dan janin dalam rahim tidak terpengaruh banyak karena sifat perdarahan sedikit, spotting (bercak/flek) atau intermitten (sewaktu-waktu). Untuk dapat menegakan asal perdarahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dalam dan melakukan pemeriksaan inspekulo. Dengan pemeriksaan tersebut dapat ditetapkan asal perdarahan

• Varises pecah
• Polip serviks atau endometrium
• Perlukaan serviks
• Keganasan pada serviks

Penanganan lebih lanjut dapat dilakukan oleh bidan dengan melakukan konsultasi ke puskesmas, dokter ataupun rumah sakit.

Sumber                :

Bobak dkk. 1995. Keperawatan maternitas. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC

Cunningham, F Gary at all. 2001. William obstetric 21th edition. United States of America : the mcGraw hill companies

JNPKKR-POGI. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal 174-183

JNPKKR-MNH. Depkes RI. 2008. Asuhan persalinan Normal. Jakarta

Pusdiknakes. 2003. Konsep asuhan Kebidanan. WHO-JPHIEGO. Jakarta

R Sweet, Betty. 1997. Mayes Midwifery A Textbook for Midwives Twelf Edition. UK:Balliere Tindal

Saifudin, A.B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal M-25 — M-32

Varney, Helen. 1997. Varney’s Midwifey. Massachussets : Jones and bartlett Publishers

Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP

DETEKSI DINI PENYULIT PERSALINAN (PEMANTAUAN PARTOGRAF)

.

BIDAN HARUS MENCATAT KONDISI IBU DAN JANIN
1. DJJ
2. Air ketuban
3. Moulage tulang kepala
4. Pembukaan serviks
5. Penurunan kepala
6. Waktu
7. Kontraksi
8. Obat yang diberikan
9. Nadi
10. Tekanan darah
11. Suhu badan
12. Protein, aseton dan volume urine

Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan persalinan, asuhan, pengenalan penyulit dan informasi untuk membuat keputusan klinik.

Kegunaan utama dari patograf adalah :
1. Mengamati dan mencatat informasi kemajuan berjalan normal dan mendeteksi dini persalinan lama sehingga bidan dapat membuat deteksi dini mengenai kemungkinan persalinan lama.
2. Menentukan apakah persalinan berjalan normal dan mendeteksi dini peralinan lama sehingga bidan dapat membuat deteksi dini mengenai kemungkinan persalinan lama.
3. Jika digunakan secara tepat dan konsisten, maka partograf akan menbantu penolong persalinan untuk :
a. mencatat kemajuan persalinan.
b. mencatat kondisi ibu dan janinnya.
c. mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
d. menggunakan informasi yang tercatat untuk seacara dini mengidentifikasi adanya penyulit.
e. menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu.

Halaman depan partograf mencantumkan :
a. Informasi tentang ibu
b. Kondisi janin
c. Kemajuan persalinan
d. Jam dan waktu
e. Kontraksi uterus
f. Obat-obat dan cairan yang diberikan
g. Kondisi ibu
h. Asuhan pengamatan dan keputusan klinik lainnya

Partograf harus digunakan :
a. untuk semua ibu pase aktif kala I persalinan sebagai elemen penting asuhan persalinan. Partograf harus digunkan, baik tanpa apapun adanya penyulit. Partograf akan membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulit.
b. Selama persalinan dan kelahiran disemua tempat ( rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dll )
c. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepala ibu selama persalinan dan kelahiran ( spesialis obgin, bidan, dokter umum, residen dan mahasiswa kedokteran )

Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu, juga mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

Pencatatan selama fase laten persalinan.
Kala satu dalam persalinan dibagi menjadi fase laten dan fase aktif yang dibatasi oleh pembukaan servik
a. Fase Laten : pembukaan servik kurang dari 4 cm.
b. Fase Aktif : pembukaaan servik dari 4 sampai 10 cm.
Selama fase laten persalinan, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat.

Hal ini dapat direkam secaara terpisah dalam catatan kemajuan persalinan atau pada Kartu Menuju Sehat (KMS) ibu hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuahan dan intervenís harus dicatat.

Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secra seksama, yaitu :
a. Denyut jantung janin : setiap ½ jam.
b. Frekwensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap ½ jam.
c. Nadi : setiap ½ jam.
d. Pembukaan servik : setiap 4 jam.
e. Penurunan : setiap 4 jam.
f. Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam.
g. Produksi urine, aseton dan protein : setiap 2 sampai 4 jam.

Jika ditemui tanda – tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi, harus lebih sering dilakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila dalam diagnosa ditetapkan adanya penyulit dalam persalinan. Jka frekwensi kontraksi berkurang dalam satu tay dua jam pertama, nilai ulang kesehatan dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan atau penyulit, ibu dipulangkan dan dipesankan untuk kembali jika kontraksinya menjadi teratur dan lebih sering. Jika asuhan dilakukan dirumah, penolong persalinan boleh meninggalkan ibu hanya setelah dipastikan bahwa ibu dan bayinya dalam kondis baik. Pesankan pada ibu dan keluargannya untuk memberitahukan penolong persalinan jika terjadi peningkatan frekwensi kontraksi.

Pencatatan selama fase aktif persalinan ( partograf )
1. informasi tentang ibu.
Lengkapi bagian awal ( atas ) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai : ’ Jam’ pada partograf dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan. Catat waktu terjadinya pecah ketuban.
2. Keselamatan dan kenyamanan janin.

Denyut jantung janin.
Dengan menggunakan metode seperti yang diuraikan pada bagian pemeriksan fisik dalam bab ini, nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit ( lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin ). Setiap kotak pada bagian ini, menunjuka waktu 30 menit. Skala angka disebelah kolom paling kiri menunjukan DJJ. Catat DJJ dengan memberikan tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukan DJJ. Kemudian hubungkan titik yang satu dengan titik lainnya dengan garis tidak terputus. Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal angka 180 dan 100. tetapi, penolong sudah harus waspada bila DJJ di bawah 120 atau diatas 160.

Warna dan adanya air ketuban.
Nilai air ketuban setiap kali dilakukanpemeriksaan dalam, dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat temuan- temuan dalam kotak yang sesuai dibawah lajur DJJ.

Gunakan lambang-lambang berikut ini :
a. U : Ketuban utuh ( belum pecah )
b. J : Ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih.
c. M : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium.
d. D : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah.
e. K : Ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (kering )


Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukan adanya gawat janin.
Jika terdapat mekonium,pantau DJJ secara seksama untuk mengenali tanda-tanda dawat janin selama proses persalinan. Jika ada tanda-tanda gawat janin ( denyut jantung janin < 100 atau < 180 kali permenit ), ibu segera dirujuk kefasilitas kesehatan yang sesuai. Tetapi jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibuke tempat yang memiliki asuhan kegawatdaruratan obstetric dan bayi baru lahir.

Molase ( penyusupan kepala janin )
Penyusupan adalah indicator penting seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keraspanggul ibu. Tulang kepala yang saling menyusup atau tumpang tindih, menunjukan kemungkinan adanya disproporsi tulang panggul ( CPD). Ketidak mampuan akomodasi akanbenar-benar terjadi jika tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat dipisahkan. Apabila ada dugaan disproporsi tulang panggul, penting sekali untuk tetap memantau kondisi janin dan kemajuan persalinan. Lakukan tndakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan tanda-tanda disproporsi tulang ke fasilitas kesehatan yang memadai. Setiap kali melakukn pemeriksaan dalam, nilai penyusup kepala janin. Catat temuan di kotak yang sesuai di bawah lajur air ketuban.

Gunakan lambang-lambang berikut ini :
0 : tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi.
1 : tulang- tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.
2 : tulang –tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan.
3 : tulang – tulang kepala janin tupang tindih dan tidak dapat dipisahkan.

Kemajuan Persalinan.
Pembukaan Servik. Dengan menggunakan metode yang dijelaskan dibagian pemeriksan fisik dalam bab ini, nilai dan catat pembukaan servik setiap 4 jam ( lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf hasil temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda ’ X ” harus ditulis di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan servik. Beri tanda untuk temuan – temuan dari pemeriksaan dalam yang dilakukan pertama kali selama fase aktif persalinan di garis waspada. Hubungankan tanda ’ X ’ dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh ( tidak terputus )

Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin.
Dengan menggunakan metode yang dijelaskan di bagian pemeriksaan fisik dalam bab ini, nilai dan catat pembukaan servik (setiap 4 jam) lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit, nilai dan catat turunnya bagian terbawah atau presentasi janin. Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serik umumnya diikuti dengan turunnya bagian terbawah atau presentasi janin. Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan servik umumnya diikuti dengan turunnya bagian terbawah atau presentasi janin. Tapi kadangkala, turnnya bagian terbawah /presentasi janin baru terjadi setelah pembukaan serviksebesar 7 cm. Kata-kata ” turunnya kepala ” dan garis tidak terputus dari 0-5 tertera disisi yang sama dengan angka pembukaan servik. Berikan tanda ” O ” pada garis waktu yang sesuia. Sebagai contoh, jika kepala bisa dipalpasi 4/5, tulis tanda ”O” dinomer 4, hubungkan tanda ” O ” dari setiap pembukaan dengan garis tidak terputus.

Garis Waspada dan garis Bertindak.
Garis waspada dimuali pada pembukaan servik 4 cm dan berakhir pada titik di mana pembukaaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan 1 cm / jam. Pencatatan selam faseaktif persalinan harus dimulai digaris waspada jika pembukaan ervik mengarah kesebelah kanan garis waspada ( pembukaan < 1 cm/jam ), maka harus dipertimbangkan adanya penyulit ( misalnya fase aktif yang memanjang, macet, dll ). Perimbangkan pula adanya tindakan interfensi yang diperlukan, misalnya persiapan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan ( rumah sakit atau puskesmas ) yang mampu menangani penyulit dan kegawat daruratan obstetri. Garis bertindak tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur kesisi kanan. Jika pembukaan servik berada disebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan. Ibu harus tib ditempat rujukan sebelum garis bertindak terlampaui.

Jam dan Waktu
Waktu mulainya fase aktif persalinan . Dibagian bawah partograf ( pembukaan servik dan penurunan ) tertera kotak-kotak yang diberi angka 1 -16. setiap kotak menyatakan waktu satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan. Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Dibawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif. Tertera kotak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menytakan 1 jam penuh dan berkaitan dengan 2 kotak waktu 30 menit pada lajur kotak diatasnya atau lajur kontraksi dibawahnya. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan catatkan pembukaan servik digaris waspada kemudian catatkan wakyu aktual pemeriksaan ini dikotak waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika pemeriksaan dalam menunjukan ibu mengalami pembukaan 6 cm pada pukul 15.00, tuliskan tanda X digaris waspada yang sesuai dengan angka 6 yang tertera disisi luar kolom paling kiri dan catat waktu yang sesuai pada kotak waktu dibawahnya ( kotak ketiga dari kiri )

Kontaraksi Uterus.
Persalinan yang normal disertai his yang normal. Pada persalinan normal, makin lanjut persalinan berlangsung, his akan makin lama, makin sering dan semakin sakit.
1. Mengamati his. Pengamatan his dilakukan setiap jam dalam fase laten, dan setiap setengah jam dalam fase aktif.

Yang harus diamati adalah :
a. frekuensi : diukur jumlah his / 10 menit
b. lama : dalam detik dari permulaan his terasa dengan palpasi perut sampai hilang.
2. Mencatat his pada partograf : Di bawah garis waktu, ada 5 kotak kosong melintang sepanjang partograf, yang pada sisi kirinya tertulis “ his/10 menit”. Satu kotak menggambarkan satu his. Kalau ada 2 his dalam 10 menit, ada 2 kotak yang diarsir.

Ada 3 cara mengarsir :
1. < 20 detik ( berupa titik-titik) 2. 20-40 detik (garis miring/arsiran) 3. > 40 detik ( dihitamkan penuh).

Obat-obatan dan cairan yang diberikan
Oksitosin
Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan intravena dan dalam satuan tetesan per menit.
Obat-obatan lain dan cairan intravena
Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dqan atau cairan intravena dalam kotak yang seuai dengan kolom waktunya.

Kesehatan dan kenyamanan ibu
Nadi, tekanan darah, dan temperatur tubuh
Angka disebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu.
a. Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persallinan. (lebih sering jira dicurigai adanya penyulit). Beri tanda titik pada kolom yang sesuai (.)
b. Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalian (lebih sering jira dianggap akan ada penyulit). Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai :
c. Nilai dan catat temperatur tubuh ibu ( lebih sering jira meningkat, atau dianggap adanya infeksi ) setiap 2 jam dan cataat temperatur tubuh dalam kotakyang sesuai.
Volume urine, protein, aseton.
Ukur dan catat jumlah produksi urine ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih). Jira memungkinkan setiap ibu berkemih, lakukan pemeriksaan adanya saetón atau proten dalam urine.

Asuhan , pengamatan dan keputusan klinik lainnya.
Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinikn disisi luar kolom partograf, atau buat catatan terpisah tentang kemajuan dalam persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu saat membuat catatan persalinan.

Asuhan, pengamatan atau keputusan klinik mencakup :
• Jumlah cairan peroral yang diberikan.
• Keluhan sakit kepala atau penglihatan kabur.
• Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (obgyn, bidan, dokter umum)
• Persiapan sebelum melakukan rujukan.
• Upaya rujukan.

Pencatatan pada lembar belakang partograf.
Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I sampai persalinan kala IV (termasuk Bayi baru lahir). Itulah sebabnya bagian ini disebut sebagai catatan persalinan. Niali dan catat asuhan yang diberikan pada ibu dalam masa nifas terutama selama persalinan kala IV untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai.
Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan klinik, terutama peamantauan kala IV ( mencegah terjadinya perdarahan pasca persalinan ). Selain itu, catatan persalinan (yang sudah diisi dengan lengkap dan tepat) dapat pula digunakan untuk menilai atau memantau sejauh mana telah dilakukan pelaksanaan persalinan bersih dan aman.

Catatan persalinan terdiri dari unsur-unsur berikut :
a. Data dasar.
b. Kala I
c. Kala II
d. Kala III
e. Bayi baru lahir.
f. Kala IV.

sumber
a. Cunningham, F.Gary et.Obstetri William Edisi 21 vol 1 dan 2. Jakarta: EGC; 2006.
b. POGI- JNPKKR. Buku Acuan Pelayanan Obstetri Neonatal dan Emergensi Dasar. Jakarta : Depkes RI; 2005
c. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Jilid I, Jakarta : EGC; 1998
d. Saifuddin, Abdul Bari dkk. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta:JNPKKR-POGI; 2001
e. Varney, Helen. Varney’s Midwifery. Jakarta : EGC; 1997.
f. Wiknjosastro H. Ilmu kebidanan, Jakarta : YBPSP;