PERSALINAN LAMA

BAB I

LANDASAN TEORI

Dengan latar belakang budaya tertentu, masyarakat saat ini masih ada yang mempercayakan proses persalinan dengan dukun, terutama pada masyarakat pedesaan. Persalinan yang ditolong oleh dukun tidak selamanya berlangsung dengan lancar, terkadang juga mengalami beberapa komplikasi seperti :

1.      Persalinan lama

2.      Retensio plasenta

3.      Inversio uteri

4.      Rupture uteri

5.      Atonia uteri

6.      Perdarahan post partum

Dalam hal ini, penulis membahas mengenai persalinan lama.  Sebelum penulis membahas mengenai partus lama, penulis akan membahas sedikit mengenai persalinan yang normal.

Menurut WHO (1998) dan Mayles (1996) persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan 37-42 minggu, lahir spontan, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh bayi.

A.    Tahapan Dalam Persalinan

Menurut Sarwono Prawirohardjo (2002), tahapan dalam persalinan di bagi menjadi 3 kala yaitu :

1.      Kala I (kala pembukaan)

Dimulainya dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap 10 cm. Proses ini dibagi menjadi 2 fase yaitu :

a.       Fase laten (8 jam), servik membuka sampai 3 cm

b.      Fase aktif (7 jam) servik, membuka dari 4 cm sampai 10 cm

Fase aktif dibagi menjadi 3 fase, yaitu :

Fase akselerasi               : berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi  4 cm

Fase dilatasi maksimal : berlangsung selama 2 jam, berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.

Fase deselerasi              : berlangsung lambat dalam waktu 2 jam, pembukaan menjadi 10 cm (lengkap)

2.      Kala II (kala pengeluaran)

Dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir, berlangsung selama 2 jam untuk primi dan 1 jam untuk multi.

3.      Kala III (kala uri)

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

Tanda-tanda lepasnya plasenta :

a.       Uterus terdorong ke atas

b.      Tali pusat bertambah panjang

c.       Terjadinya perdarahan tiba-tiba

d.      Uterus menjadi bundar

4.      Kala IV (kala pengawasan)

Dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum.

B.     Etiologi atau Penyebab Persalinan

Berdasarkan Buku Obstetri Fisiologi Fakultas Kedokteran UNPAD (1985). apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada syaraf dan nutrisi.

1.      Teori penurunan hormon

1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penanganan otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron menurun.

2.      Teori plasenta menjadi tua

Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan kontraksi

3.      Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

4.  Teori iritasi mekanik

Dibelakang servik terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser) bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus

5.      Induksi partus (induction of labour)

Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

a.   Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser.

b.      Amniotomi            : pemecahan ketuban

c.       Oksitosin drips      : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

C.    Gejala atau Tanda-Tanda Persalinan

Sebelum terjadi persalinan, sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Memberikan tanda-tanda sebagai berikut :

1.      Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul, terutama pada primigravida dan pada multi begitu kentara.

2.      Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun

3.      Perasaan sering-sering atau sulit kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin

4.      Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang  disebut “false labor pains”.

5.      Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah, bisa bercampur darah (bloody show)

D.    Tanda - Tanda Inpartu

1.      Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

2.      Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.

3.      Kadang-kadang pecah dengan sendirinya

4.      Pada pemeriksaan dalam servik mendatar dan pembukaan telah ada seperti telah dikemukakan terdahulu.

E. Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah:

a.       Kekuatan mendorong keluar (power)

1)      His (kontraksi uterus)

2)      Kontraksi otot-otot dinding perut

3)      Kontraksi diafragma

4)      Dan ligamentous actiou terutama ligamentum rotundum

b.      Faktor jalan lahir (passage)

Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, servik, vagina dan dasar panggul.

c.       Faktor janin (passenger).

BAB II

ISI

Persalinan lama merupakan masalah besar di Indonesia, karena seperti kita ketahui bahwa 80% dari persalinan terutama di daerah pedesaan masih di tolong oleh dukun. Baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun, karenanya kasus-kasus partus lama masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus lama. Persalinan pada primi biasanya lebih lama 5-6 jam dari pada multi. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi, baik terhadap ibu mupun terhadap anak dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.

A.    Definisi

Menurut Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH (1998), pengertian dari partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primigravida dan lebih dari 18 jam pada multigravida. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan fase aktif.

B.     Etiologi

Sebab-sebab terjadinya persalinan lama ini adalah multikomplek dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik dan penatalaksanaannya. Faktor-faktor penyebabnya antara lain :

1.      Kelainan letak janin

2.      Kelainan-kelainan panggul

3.      Kelainan kekuatan his dan mengejan

4.      Pimpinan persalinan yang salah

5.      Janin besar atau ada kelainan kongenital

6.      Primi tua primer dan sekunder

7.      Perut gantung, grandemulti

8.      Ketuban pecah dini ketika servik masih menutup, keras dan belum mendatar

9.      Analgesi dan anestesi yang berlebihan dalam fase laten

10.  Wanita yang dependen, cemas dan ketakutan dengan orang tua yang menemaninya ke rumah sakit merupakan calon partus lama.

C.    Gejala Klinik

Menurut Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH (1998) gejala klinik partus lama terjadi pada ibu dan juga pada janin.

1.      Pada ibu

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernapasan cepat dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai: Ring v/d Bandle, oedema serviks, cairan ketuban berbau, terdapat mekonium.

2.      Pada janin :

1. Denyut jantung janin cepat atau hebat atau tidak teratur bahkan negarif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.
2. Kaput succedaneum yang besar
3. Moulage kepala yang hebat
4. Kematian  Janin Dalam Kandungan (KJDK)
5. Kematian Janin Intra Parental (KJIP)

Menurut Prof. dr. Ida Bagus Gde Manuaba, DSOG (1998), gejala utama yang perlu diperhatikan pada partus lama antara lain :

1.      Dehidrasi

2.      Tanda infeksi : temperatur tinggi, nadi dan pernapasan, abdomen meteorismus

3.      Pemeriksaan abdomen : meteorismus, lingkaran bandle tinggi, nyeri segmen bawah rahim

4.      Pemeriksaan lokal vulva vagina : edema vulva, cairan ketuban berbau, cairan ketuban bercampur mekonium

5.      Pemeriksaan dalam : edema servikalis, bagian terendah sulit di dorong ke atas, terdapat kaput pada bagian terendah

6.      Keadaan janin dalam rahim : asfiksia sampai terjadi kematian

7.      Akhir dari persalinan lama : ruptura uteri imminens sampai ruptura uteri, kematian karena perdarahan atau infeksi.

D.    Klasifikasi Partus Lama

Harry Oxorn dan Willian R. Forte (1996) mengklasifikasikan partus lama menjadi beberapa fase, yaitu :

1.      Fase laten yang memanjang

Fase laten yang melampaui waktu 20 jam pada primigravida atau waktu 14 jam pada multipara merupakan keadaan abnormal. Sebab-sebab fase laten yang panjang mencakup :

a.       Serviks belum matang pada awal persalinan

b.      Posisi janin abnormal

c.       Disproporsi fetopelvik

d.      Persalinan disfungsional

e.       Pemberian sedatif yang berlebihan

Serviks yang belum matang hanya memperpanjang fase laten, dan kebanyakan serviks akan membuka secara normal begitu terjadi pendataran. Sekalipun fase laten berlangsung lebih dari 20 jam, banyak pasien mencapai dilatasi serviks yang normal ketika fase aktif mulai. Meskipun fase laten itu menjemukan, tapi fase ini tidak berbahaya bagi ibu atau pun anak.

2.      Fase aktif yang memanjang pada primigravida

Para primigravida, fase aktif yang lebih panjang dari 12 jam merupakan keadaan abnormal, yang lebih penting daripada panjangnya fase ini adalah kecepatan dilatasi serviks. Pemanjangan fase aktif menyertai :

a.       Malposisi janin

b.      Disproporsi fetopelvik

c.       Penggunaan sedatif dan analgesik secara sembrono

d.      Ketuban pecah sebelum dimulainya persalinan

Keadaan ini diikuti oleh peningkatan kelahiran dengan forceps  tengah, secsio caesarea dan cedera atau kematian janin. Periode aktif yang memanjang dapat dibagi menjadi dua kelompok klinis yang utama, yaitu kelompok yang masih menunjukkan kemajuan persalinan sekalipun dilatasi servik berlangsung lambat dan kelompok yang benar-benar mengalami penghentian dilatasi serviks.

3.      Fase aktif yang memanjang pada multiparas

Fase aktif pada multipara yang berlangsung lebih dari 6 jam (rata-rata 2,5 jam) dan laju dilatasi serviks yang kurang dari 1,5 cm per jam merupakan keadaan abnormal. Meskipun partus lama pada multipara lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan primigravida, namum karena ketidakacuhan dan perasaan aman yang palsu, keadaan tersebut bisa mengakibatkan malapetaka.

Kelahiran normal yang terjadi di waktu lampau tidak berarti bahwa kelahiran berikutnya pasti normal kembali. Pengamatan yang cermat, upaya menghindari kelahiran pervaginam yang traumatik dan pertimbangan secsio caesarea merupakan tindakan penting dalam penatalaksanaan permasalahan ini. Berikut ini ciri-ciri partus lama pada multipara :

a.       Insedensinya kurang dari 1%

b.      Mortalitas perinatalnya lebih tinggi dibandingkan pada primigravida dengan partus lama

c.       Jumlah bayi besar bermakna

d.      Malpresentasi menimbulkan permasalahan

e.       Prolapsus funiculi merupakan komplikasi

f.       Perdarahan postpartum berbahaya

g.      Rupture uteri terjadi pada grande multipara

h.      Sebagian besar kelahirannya berlangsung spontan pervaginam

i.        Ekstraksi forceps tengah lebih sering dilakukan

j.        Angka secsio caesarea  tinggi, sekitar 25%.

E.     Bahaya Partus Lama

Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH (1998), menjelaskan mengenai bahaya partus lama bagi ibu dan janin, yaitu :

1.      Bahaya bagi ibu

Partus lama menimbulkan efek berbahaya baik terhadap ibu maupun anak. Beratnya cedera meningkat dengan semakin lamanya proses persalinan, resiko tersebut naik dengan cepat setelah waktu 24 jam. Terdapat kenaikan pada insidensi atonia uteri, laserasi, perdarahan, infeksi, kelelahan ibu dan shock. Angka kelahiran dengan tindakan yang tinggi semakin memperburuk bahaya bagi ibu.

2.      Bahaya bagi janin

Semakin lama persalinan, semakin tinggi morbiditas serta mortalitas janin dan semakin sering terjadi keadaan berikut ini :

a.       Asfiksia akibat partus lama itu sendiri

b.      Trauma cerebri yang disebabkan oleh penekanan pada kepala janin

c.       Cedera akibat tindakan ekstraksi dan rotasi dengan forceps yang sulit

d.      Pecahnya ketuban lama sebelum kelahiran. Keadaan ini mengakibatkan terinfeksinya cairan ketuban dan selanjutnya dapat membawa infeksi paru-paru serta infeksi sistemik pada janin.

Sekalipun tidak terdapat kerusakan yang nyata, bayi-bayi pada partus lama memerlukan perawatan khusus. Sementara pertus lama tipe apapun membawa akibat yang buruk bayi anak, bahaya tersebut lebih besar lagi apalagi kemajuan persalinan pernah berhenti. Sebagian dokter beranggapan sekalipun partus lama meningkatkan resiko pada anak selama persalinan, namun pengaruhnya terhadap perkembangan bayi selanjutnya hanya sedikit. Sebagian lagi menyatakan bahwa bayi yang dilahirkan melalui proses persalinan yang panjang ternyata mengalami defisiensi intelektual sehingga berbeda jelas dengan bayi-bayi yang lahir setelah persalinan normal.

F.     Penatalaksanaan Pada Partus Lama

Menurut Harry Oxorn dan Willian R. Forte (1996), penatalaksanaan partus lama antara lain :

1.      Pencegahan

1. Persiapan kelahiran bayi dan perawatan prenatal yang baik akan mengurangi insidensi partus lama.
2. Persalinan tidak boleh diinduksi atau dipaksakan kalau serviks belum matang. Servik yang matang adalah servik yang panjangnya kurang dari 1,27 cm    (0,5 inci), sudah mengalami pendataran, terbuka sehingga bisa dimasuki sedikitnya satu jari dan lunak serta bisa dilebarkan.

2.      Tindakan suportif

1. Selama persalinan, semangat pasien harus didukung. Kita harus membesarkan hatinya dengan menghindari kata-kata yang dapat menimbulkan kekhawatiran dalam diri pasien.
2. Intake cairan sedikitnya 2500 ml per hari. Pada semua partus lama, intake cairan sebanyak ini di pertahankan melalui pemberian infus larutan glukosa. Dehidrasi, dengan tanda adanya acetone dalam urine, harus dicegah
3. Makanan yang dimakan dalam proses persalinan tidak akan tercerna dengan baik. Makanan ini akan tertinggal dalam lambung sehingga menimbulkan bahaya muntah dan aspirasi. Karena waktu itu, pada persalinan yang berlangsung lama di pasang infus untuk pemberian kalori.
4. Pengosongan kandung kemih dan usus harus memadai. Kandung kemih dan rectum yang penuh tidak saja menimbulkan perasaan lebih mudah cidera dibanding dalam keadaan kosong.
5. Meskipun wanita yang berada dalam proses persalinan, harus diistirahatkan dengan pemberian sedatif dan rasa nyerinya diredakan dengan pemberian analgetik, namun semua preparat ini harus digunakan dengan bijaksana. Narcosis dalam jumlah yang berlebihan dapat mengganggu kontraksi dan membahayakan bayinya.
6. Pemeriksaan rectal atau vaginal harus dikerjakan dengan frekuensi sekecil mungkin. Pemeriksaan ini menyakiti pasien dan meningkatkan resiko infeksi. Setiap pemeriksaan harus dilakukan dengan maksud yang jelas.
7. Apabila hasil-hasil pemeriksaan menunjukkan adanya kemajuan dan kelahiran diperkirakan terjadi dalam jangka waktu yang layak serta tidak terdapat gawat janin ataupun ibu, tetapi suportif diberikan dan persalinan dibiarkan berlangsung secara spontan.

3.      Perawatan pendahuluan

Penatalaksanaan penderita dengan partus lama adalah sebagai berikut :

1. Suntikan Cortone acetate 100-200 mg intramuskular
2. Penisilin prokain : 1 juta IU intramuskular
3. Streptomisin 1 gr intramuskular
4. Infus cairan :

1)      Larutan garam fisiologis

2)      Larutan glukose 5-100% pada janin pertama : 1 liter/jam

5. Istirahat 1 jam untuk observasi, kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak

4.      Pertolongan

Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, seksio sesarea dan lain-lain.